牵头单位：中国太平洋人寿保险股份有限公司

        获得奖项：国家数据要素x大赛金融服务赛道 三等奖

        推进数字政务、智慧政务与数字普惠金融有机结合，改善投保理赔服务，为普惠金融重点领域提供全面保险保障，是当下金融服务创新的重要方向。针对商保“资料复杂、索赔难”“结构化差、理赔慢”“数据壁垒、对接难”等问题，中国太保在上海市相关部门指导支持下创新构建社商数据融合平台，于“沪惠保”推出主动理赔服务。通过数据治理与“长安链+隐私计算”技术，实现“普通医院主动快赔”与“质重医院直赔”，为参保群众提供“无需报案、无需单证、高额治疗无需筹资”的新体验，创新数字技术赋能普惠金融、深化多层次医疗保障体系建设的新模式。

图1 沪惠保的可信数据主动理赔服务

        一是打通核心数据源，形成覆盖就诊全流程的数据资产。通过与上海市医保局、市大数据中心、市医保中心及各大医院等多方协作，系统整合参保人员的门诊诊疗、住院治疗、检查检验、药品处方等就诊环节的全量数据，构建标准化数据采集与处理流程。对分散在不同机构、不同系统中的非结构化数据进行清洗、转换和结构化处理，形成统一规范的数据资产库，确保数据的完整性、准确性和时效性，为后续主动理赔服务的高效开展奠定坚实的数据基础。

        二是技术创新破解协同难题，释放数据要素在普惠金融领域的价值。数据治理遵循“汇聚－治理－应用－安全”一体化路径。首先，在合规授权前提下，汇聚整合医保、医院及商保多源数据。其次，开展系统性数据治理，对异构数据进行清洗、映射，形成标准化数据字典，确保数据口径一致、质量可控。在此基础上，创新应用“区块链+隐私计算”技术，通过构建沪惠保业务隐私计算子链，通过授权存证、数据目录、任务与调度、匹配结果存证四个智能合约，实现数据可追溯、不可篡改，采用隐私求交技术，在数据不出域前提下完成安全匹配，确保“数据可用不可见”。

        三是以数据融合平台为核心枢纽，构建全链条协同场景化应用。基于治理后的可信数据，构建双轨应用场景。一是为普通住院开发自动触发理赔逻辑，出院即自动理算。通过智能合约自动触发理赔流程，在用户完成医保结算后，系统可实时匹配保险责任，自动计算赔付金额并完成转账，无需用户手动提交申请材料。这一模式大幅缩短了理赔周期，从传统的数天甚至数周压缩至分钟级，有效提升了用户体验。二是与质重医院建立直连通道，实现商保全额垫付。全流程贯彻安全审计，形成管理闭环。区块链的不可篡改特性确保了数据的真实性和完整性，降低了理赔过程中的信息不对称风险，减少了人工审核的工作量和错误率，为保险机构节约了运营成本，也让更多参保人能够便捷、高效地享受到保险保障。

        四是构建多主体联动的可持续发展生态，创新数字技术赋能医疗保障体系新模式。中国太保积极联动政府部门、医疗机构、技术服务商等多方主体，形成了“政府引导、市场运作、社会参与”的良好格局，打破了传统保险业务中的数据壁垒和信息孤岛，实现了资源的优化配置和价值最大化。据不完全统计，全国商业健康险覆盖人群超7.5 亿人，30 个省市约244 个城市开展惠民保，2/3 以上地区仍以传统理赔模式为主。数据安全融合应用及商业健康险“免申即赔”模式，有效降低了运营成本，提高了服务效率和质量，增强了项目的盈利能力和市场竞争力，推进可持续运营。

附件：